轉(zhuǎn)移性肺癌全程管理中的控制理念
現(xiàn)階段絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)移性肺癌尚不能治愈，治療的主要目的是改善患者的生活質(zhì)量及延長患者的生存時(shí)間。隨著驅(qū)動(dòng)基因檢測技術(shù)的發(fā)展，可以接受針對驅(qū)動(dòng)基因的靶向藥物治療的患者越來越多。隨著影像學(xué)檢查手段的改善，一些無癥狀轉(zhuǎn)移性肺癌患者避免了不必要的手術(shù)治療。
現(xiàn)階段，轉(zhuǎn)移性肺癌患者的生存時(shí)間較若干年前明顯延長。基于真實(shí)世界的臨床研究顯示，某些亞型的轉(zhuǎn)移性肺癌患者經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委煟?0%的患者的中位生存時(shí)間達(dá)7年以上（ALK陽性肺癌法國真實(shí)世界數(shù)據(jù)）。這些患者在真正意義上成為了慢性病患者。
記得我當(dāng)主治醫(yī)生的20年前，當(dāng)時(shí)內(nèi)科醫(yī)生能夠治療的肺癌只有小細(xì)胞肺癌。在那個(gè)時(shí)候，對于轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，臨床醫(yī)生是不給患者進(jìn)行化療的，主要是沒有有效的治療手段。比較局限的肺鱗癌，多接受局部的放療。放療的計(jì)劃也沒有現(xiàn)在這樣復(fù)雜，多是前后對穿野，不良反應(yīng)很大。目前對于轉(zhuǎn)移性肺癌較前明顯增多的治療手段及措施，也帶來了一些問題，即全程管理的問題。 到底是先用哪種，后用哪種，患者無法選擇，顯得很迷惘。 例如，針對EGFR敏感突變的轉(zhuǎn)移性肺癌患者，指南推薦可以使用第一代靶向藥物例如吉非替尼、厄洛替尼及?？颂婺?，也可以用第二代靶向藥物例如阿法替尼，甚至還可以用第三代靶向藥物例如奧希替尼。接受靶向治療一段時(shí)間后會(huì)出現(xiàn)耐藥，耐藥之后的處理也是選擇較多，例如進(jìn)展后原方案的繼續(xù)治療，進(jìn)展后的換藥治療，換新一代靶向藥物，還是調(diào)整為化療，還是局部放療等等。臨床需要回答的問題太多，今天在這里與患者朋友談?wù)劮伟┤坦芾碇械目刂评砟睢?/strong> 疾病的控制顧名思義是通過一些手段及措施使患者的病情在一定的范圍內(nèi)不要有大的波動(dòng)，并能持續(xù)一段時(shí)間。在此期間患者的生活質(zhì)量沒有明顯的下降，即飲食、活動(dòng)如常，沒有不能忍受的癥狀等。 以EGFR敏感突變患者接受第一代靶向藥物為例，當(dāng)患者在疾病的初始階段接受了靶向藥物，例如吉非替尼或厄洛替尼，患者的病灶明顯縮小，生活質(zhì)量也得到了顯著改善。患者每2個(gè)月通過CT掃描評(píng)估病灶每次都在縮小。在經(jīng)過了5次復(fù)查，也就是10個(gè)月的靶向治療后，患者的病灶不再進(jìn)一步的縮小，穩(wěn)定了4個(gè)月。在第8次復(fù)查的時(shí)候，肺部病灶還是穩(wěn)定，但肝臟出現(xiàn)了新的孤立轉(zhuǎn)移病灶。這個(gè)時(shí)候的治療選擇比較讓患者及醫(yī)生糾結(jié)。 是否需要調(diào)整方案？ 可能的后續(xù)治療選擇包括： 1、繼續(xù)原方案治療，同時(shí)行肝臟的射頻消融，消融的同時(shí)獲得病理，行二代測序以指導(dǎo)后續(xù)治療； 2、繼續(xù)原方案治療，請放療科會(huì)診行肝轉(zhuǎn)移瘤的局部放療； 3、調(diào)整為新一代的靶向藥物； 4、調(diào)整為化療； 5、其它替代治療。這個(gè)患者按照療效的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)屬于疾病進(jìn)展，后續(xù)可以調(diào)整治療方案。但該患者的主要病灶控制較好，出現(xiàn)孤立轉(zhuǎn)移，進(jìn)行了孤立轉(zhuǎn)移病灶的局部處理，繼續(xù)原方案治療，再次使疾病得到控制。 其它的例子還包括疾病的緩慢進(jìn)展，例如肺內(nèi)多發(fā)的轉(zhuǎn)移瘤每次復(fù)查都是較前飽滿，但沒有新的病灶出現(xiàn)，同時(shí)腫瘤標(biāo)志物升高，患者沒有不適癥狀，生活如常。此時(shí)，也是可以繼續(xù)原方案治療。這也屬于控制的范疇。為什么會(huì)出現(xiàn)上述這些情況？主要是與腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。人們針對腫瘤的治療過程，也是腫瘤細(xì)胞逃避打擊的過程。使用一個(gè)藥物后，對于該藥物敏感的腫瘤細(xì)胞被殺死了，但對于該藥不敏感的細(xì)胞會(huì)逐漸長出來，有的時(shí)候是表現(xiàn)為局部病灶的增大。這個(gè)時(shí)候，使用另一種手段，例如局部治療手段，可以很好的控制這些局部生長的對于前一個(gè)藥物耐藥的病灶。 關(guān)于腫瘤標(biāo)志物的升高，是讓患者及醫(yī)生糾結(jié)的事了。會(huì)在以后的篇章腫瘤討論。 總之，在確診轉(zhuǎn)移性肺癌之后，需要進(jìn)行全面的基線檢查，以了解肺癌的病理類型、分子病理結(jié)果、疾病的累及范圍、患者的一般狀況、可以選擇的治療手段、耐藥后的治療、不良反應(yīng)的處理等都屬于疾病全程管理的范疇。終的目的是使患者罹患疾病后在保持好的生活質(zhì)量的前提下盡可能長的延長患者的生存時(shí)間。
